指南更新要点

• 宫颈筛查更新
• 受孕建议与生育筛查实用指南
• 新增“检测不到即无传染性（U=U）”章节
• 受孕前暴露预防（PrEP）章节更新
• 避孕考虑
• 新增更年期章节
• 新增亲密伴侣暴力（IPV）章节
• 性功能障碍章节更新
• 跨性别者相关考虑

适用人群与范围

适用人群

• HIV诊所、性传播感染筛查服务、生殖健康服务等相关人员及组织
• 初级保健和生育服务同事及相关专员

不涵盖内容

• 人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种
• HPV相关恶性肿瘤筛查与管理
• 病毒性肝炎筛查/疫苗接种
• 性传播感染筛查与管理
• 性病史采集与性传播感染筛查
• 暴露后预防（PEP）
• 暴露前预防（PrEP）

性传播感染

筛查建议

• 遵循BHIVA监测指南进行HIV患者性传播感染筛查
• 遵循BHIVA监测和EACS指南进行HIV患者病毒性肝炎筛查
• 所有HIV服务应提供诊所内性传播感染和病毒性肝炎筛查
• 每次常规诊所预约时审查性病史
• 诊所应提供性传播感染和病毒性肝炎风险及推荐筛查的相关信息

特殊情况

• 急性丙型肝炎可能不伴有丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高，6个月内有丙型肝炎病毒（HCV）高危暴露者应接受RNA或抗原检测
• 无免疫力者应每年进行乙肝表面抗原检测或更频繁检测

宫颈相关情况

筛查建议

• 遵循NHS宫颈筛查计划（NHSCSP）英国指南进行宫颈筛查
• 记录样本申请单上的临床原因（如HIV状态），避免样本被拒收
• 采集宫颈细胞学样本时进行症状询问和外生殖器检查

高危HPV（hrHPV）

• hrHPV可导致多种癌症，HIV患者中HPV发病率和持续性更高

宫颈癌

• HIV女性患宫颈癌风险是无HIV女性的6倍
• WHO有降低宫颈癌发病率的全球战略

多灶和多中心疾病

• HPV相关病变可发生在多个解剖部位，HIV女性中多区上皮内瘤变更常见

有效抗逆转录病毒治疗（ART）的影响

• 持续HIV抑制和CD4计数升高与持续宫颈hrHPV感染风险降低相关

宫颈筛查现状

• 英国不同地区采用不同筛查方法，HPV检测对浸润性宫颈癌保护作用更好
• 英格兰改用宫颈筛查管理系统（CSMS）
• 考虑HIV患者不希望向初级保健披露HIV状态时年度筛查邀请的挑战

HPV疫苗接种

• 疫苗接种对HIV患者有益，最新建议参考BHIVA网站

生殖健康

总体建议

• 所有HIV患者应获得安全生殖健康的专家建议和服务
• 记录生殖计划讨论情况
• 与所有HIV患者讨论U=U
• 遵循BHIVA指南为计划受孕者开抗逆转录病毒方案
• 必要时支持HIV患者向伴侣披露HIV状态

未来生育计划

• HIV患者生育愿望高，应与所有HIV患者开放讨论生殖健康

U=U证据

• 三项前瞻性观察研究证实U=U原则
• 对无法或不愿接受ART或病毒载量可检测但希望受孕者可提供风险降低建议

受孕前健康优化

• 提供受孕前健康优化资源，给出生活方式建议和性健康筛查
• 建议接种相关疫苗

叶酸和维生素D补充

• 所有尝试受孕者应补充叶酸，HIV患者有额外风险因素时建议高剂量
• 医疗专业人员应了解孕前健康相关指南，包括维生素D补充

生育能力

建议

• 有HIV的夫妇不孕时应通过商定途径获得受孕服务
• 6 - 12个月未受孕，尤其是35岁以上或有盆腔炎病史者应尽早转诊

影响因素

• HIV及其治疗可直接或间接影响生育能力
• 现代ART时代HIV导致的整体不孕程度可能低于以前认为的水平

不同受孕方式

• 无避孕套性行为受孕：HIV患者病毒载量检测不到时推荐
• 精子洗涤：除非无法实现病毒抑制，否则不常规推荐
• PrEP - C：不常规推荐
• 其他方式：包括自我授精、精子捐赠、配子捐赠、代孕和收养

生育干预措施建议

• 宫内授精：不常规推荐，有潜在HIV传播风险时可考虑
• 卵胞浆内单精子注射（ICSI）：在病毒抑制情况下进行
• 生育影响治疗：HIV患者接受可能影响生育的治疗时应可获得冷冻保存服务
• 配子捐赠：待操作指南出台，必要时讨论
• 病毒抑制时辅助受孕安全
• 多学科不育症护理建议

精子洗涤

• 按协议操作无HIV传播报告
• 不再推荐洗精后宫内授精为一线方案
• 特殊情况或病毒载量不稳定时可考虑

辅助受孕

• 排卵延迟者参照无HIV者处理
• 不同研究结果差异
  • 部分研究显示HIV伴侣辅助受孕结局差
  • 部分研究显示与无HIV对照组相当
• HIV对IVF结局影响
  • 部分研究显示结局差
  • 供卵者不受影响

配子冷冻保存

• 可能影响生育的治疗者应获咨询
• 合适且时间允许时提供冷冻选项
• 冷冻获取和资金有地域差异

避孕

引言

• 有意外怀孕风险者应获安全有效避孕支持
• 参考CoSRH和FSRH指南

避孕提供

• 可在综合HIV服务或转至相关性健康服务管理
• 性与生殖史是HIV咨询必要元素

激素避孕与抗逆转录药物相互作用

• 证据主要来自药代动力学研究
• 开药者需全面了解药物史
• 参考相关相互作用资源

知情选择

• 选择ART和避孕需个体化
• 必要时考虑更换ART方案

骨密度

• HIV和ART可能影响骨密度
• DMPA也与骨密度降低有关
• 选择避孕时讨论骨密度，DMPA使用者定期评估

紧急避孕

• Cu-IUD是最有效紧急避孕方法
• 酶诱导性ART影响口服紧急避孕效果

避孕对HIV结局影响

• 无证据表明激素避孕影响ART效果或HIV进展

总结

• 考虑药物相互作用和个人偏好选择避孕
• 必要时更换ART方案

可审计结果

• 有受孕可能者进行避孕讨论的比例

建议

• 避孕选择不受HIV感染风险影响

绝经

建议

• 评估月经周期和绝经症状
• 诊断绝经标准
• 使用HRT管理症状
• 提供绝经信息和管理策略
• 筛查合并症
• 基层医疗持续管理

年龄

• HIV女性早绝经患病率可能增加
• 定期询问月经模式

症状

• HIV患者绝经症状普遍且严重
• 影响生活质量和ART依从性
• 定期评估症状

诊断

• 45岁以上可通过月经史确定绝经状态
• 特定情况可考虑FSH检测

管理

• 基层医疗管理绝经
• 提供绝经信息和生活方式建议
• 评估避孕需求
• 考虑使用HRT
• 管理药物相互作用
• 处理泌尿生殖综合征症状
• 考虑睾酮替代治疗

合并症筛查

• 筛查心血管疾病和骨折风险
• 定期进行癌症筛查

可审计结果

• 月经周期和绝经症状评估比例

性暴力、家庭暴力和亲密伴侣暴力

建议

• 常规询问暴力情况
• 制定本地指南和路径
• 员工熟悉相关立法

影响

• 女性HIV患者更易经历暴力
• 暴力影响HIV治疗和结局
• 不同性别群体暴力情况

可审计结果

• 有本地指南和路径的服务比例

女性生殖器切割

建议

• 常规询问FGM情况
• 评估并发症并提供支持
• 报告未成年人FGM情况

影响

• FGM与HIV感染地理分布重叠
• FGM可能增加HIV传播风险
• FGM导致多种并发症

可审计结果

• 询问FGM情况的比例

性健康

建议

• 与HIV患者讨论性健康
• 提供性健康服务
• 评估性问题
• 使用量表评估治疗效果
• 记录性健康数据

重要性

• 性健康与生活质量相关
• HIV患者性问题普遍

性功能问题

影响因素

心理社会因素

• 污名化与排斥经历影响性健康
• 心理健康问题与性功能间双向关联
• 性功能问题影响药物依从性和安全性行为

生物因素

• 激素异常影响性欲
• 药物副作用影响性功能

临床关怀建议

常规询问

• 每年询问性功能和性健康状况
• 直接询问性健康问题，培训询问技巧

评估与治疗方法

• 采用生物 - 心理 - 社会综合方法
• 针对不同病因提供相应的检查和治疗途径

心理干预

• 采用简短心理干预促进行为改变
• 提供性历史询问清单，探索性选择并降低风险

心理健康教育

• 提供清晰一致的性教育内容
• 提供自助材料和心理教育干预

特定性功能问题

性欲减退

• 男同性恋者患病率高
• 考虑心理社会和激素因素，进行综合评估

性药物使用（SDU）

• 化学性性行为（chemsex）增多，与性功能障碍相互作用
• 缺乏正式管理指南，建议转介相关服务和进行性教育

不同性别性功能问题

男性/阴茎持有者

• 勃起功能障碍（ED）
  • 患病率高，与多种因素相关
  • 评估心血管疾病风险
  • 提供心理治疗和药物治疗建议
• 射精障碍
  • 数据有限，潜在因素多样
  • 提供药物和心理治疗建议
• 雄激素缺乏
  • 患病率高于普通人群
  • 综合考虑多种因素进行诊断
  • 强调游离睾酮检测的重要性
• 包皮环切与性功能：不影响性功能

女性/外阴阴道持有者

• 性功能障碍患病率高
• 与心理社会、生理和药物因素相关
• 建议通过性历史采集和体格检查评估
• 推荐转介综合心理性治疗服务

跨性别和性别多元个体

• 缺乏相关数据
• 建议记录数据并转介专业服务

暴露前预防（PrEP）

• PrEP 对性健康有积极影响
• 倡导在 PrEP 宣传中加入性愉悦信息

总结

• 常规询问性健康至关重要
• 以性健康为重点，理解患者需求，提高生活质量

可审计结果

• 基线和每年进行性健康讨论的记录比例（目标 95%）